De todas las infecciones que puede sufrir el ser humano, la neumonía es una de las más frecuentes, particularmente en el adulto.
Streptococcus pneumoniae es el agente más frecuentemente encontrado en neumonías adquiridas en la comunidad, reconociéndose como agente causal en casi la mitad de los casos en los que se hace diagnóstico etiológico.
Además de ser la primera causa de neumonía, es también el agente etiológico más frecuente de meningitis en adultos. Cuando la neumonía se acompaña de bacteriemia, se asocia con una mortalidad que oscila entre el 20% y el 40%.
Los pacientes inmunosuprimidos y los adultos mayores son quienes presentan mayor mortalidad en caso de infecciones graves por este microorganismo.
Patogénesis de la infección neumocócica
La colonización naso-faríngea es el paso previo esencial para la infección neumocócica, esta es mayor en niños (20% a 40%) y en grupos cerrados (hasta 57%) que en adultos sanos (5% a 10%). Además de la colonización, factores propios de la bacteria y factores externos como el edema de la mucosa generado por otros procesos infecciosos virales como los producidos por el virus de influenza, y procesos alérgicos facilitan la colonización.
El tabaquismo, por el aumento que produce de la secreción mucosa, favorece también la infección respiratoria por S.pneumoniae. Estos factores fisiopatogénicos y factores predisponentes como el déficit de anticuerpos (primarios o secundarios como los casos de mieloma múltiple, linfoma, HIV, leucemia linfática crónica), déficit de complemento, neutropenia, disfunción de PMN (alcoholismo, cirrosis, corticoides, insuficiencia renal), excesiva reacción inflamatoria en la vía aérea (EPOC, asma, tabaquismo), infección viral previa u otras como edad avanzada, diabetes, hacinamiento e insuficiencia cardíaca congestiva, favorecen la aparición de neumonía, aunque debe mencionarse que también un paciente puede desarrollar neumonía en ausencia de estos factores.
La infección neumocócica se clasifica en infección de mucosa, como otitis, sinusitis, neumonía o invasiva como en los casos de bacteriemia, meningitis y otras localizaciones profundas (artritis, empiema, etc.). Hay ciertas situaciones que favorecen las formas invasivas como las edades extremas de la vida, las inmunodeficiencias congénitas o adquiridas, la infección por HIV, la asplenia anatómica o funcional, asma y el tabaquismo.
Prevención a través de vacunas
Vacuna antineumocócica de 23 polisacáridos (VPN23)
La vacuna de 23 polisacáridos (PPV23) contiene 25 µg de cada uno de los 23 serotipos: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F que son responsables de más del 85% de las formas invasivas de enfermedad neumocócica. Es una vacuna que produce muy pobre respuesta inmunogénica en menores de 2 años y no presenta memoria inmunológica. Se administra por vía IM en el deltoides y los efectos adversos más frecuentes son los locales, eritema y dolor, que se observan en el 30% – 50% de los casos y raramente (< 1%) produce efectos adversos sistémicos como fiebre.
La mayoría de los estudios de la vacuna PPV23 han sido estudio de efectividad donde la aplicación de esta vacuna en adultos se asocia con menor mortalidad, complicaciones y duración de la internación por neumonía adquirida en la comunidad.
Otros estudios han demostrado una disminución de la hospitalización por neumonía adquirida en la comunidad (NAC) entre el 27% y 74%, una disminución de la gravedad de la NAC entre 46% y 74% y una reducción de la mortalidad en esta patología entre 34% y 57%. Esta vacuna está recomendada en adultos con riesgo de infección neumocócica y de enfermedad neumocócica invasiva.
Los grupos a los cuales está dirigida la vacuna son:
- Personas de 65 años o mayores de esa edad
- Residentes de geriátricos u otros centros de cuidados prolongados
- Enfermedad pulmonar crónica, incluyendo el asma
- Enfermedad cardiovascular crónica
- Hepatopatías crónicas, alcoholismo
- Diabetes
- Insuficiencia renal crónica
- Síndrome nefrótico
- Fístula de Líquido Céfalo Raquídeo
- Implantes cocleares
- Asplenia funcional ó anatómica
- Anemia drepanocítica
- Infección con el virus HIV
- Neoplasias hematológicas (Hodgkin, otros linfomas, leucemia, mieloma múltiple)
- Trasplante de médula ósea
- Tratamiento prolongado con corticoides
- Quimioterapia con agentes alquilantes, antimetabolitos
- Tabaquismo
Vacuna antineumocócica conjugada de 13 serotipos (PCV13)
Las vacunas antineumocócicas conjugadas permiten, a través de proteínas transportadoras que se unen a los polisacáridos capsulares, una respuesta T-dependiente que no se produce con las vacunas no conjugadas. Esta respuesta otorga memoria inmunológica y, en el adulto, mayor respuesta inmunogénica frente a los distintos serotipos de polisacáridos capsulares como se ha observado con la vacuna de 13 serotipos (PCV13).
Esta vacuna contiene los serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F, 1, 5, 7F,19A, 3, 6A y esta conjugada con la proteína CRM197. Estudios de inmunogenicidad de la PCV13 en adultos mayores de 50 años, han demostrado muy buena respuesta de anticuerpos opsonofagocíticos para los serotipos incluidos en esta vacuna y, en la mayoría de los casos, con títulos superiores a los obtenidos con la PPV23. También se demostró la ausencia de interferencia al administrar en forma simultánea o secuencial la PCV13 junto con la vacuna antigripal trivalente inactivada.
A través de estos estudios también se pudo establecer que la tasa y tipo de efectos adversos son similares a los de la vacuna de polisacáridos. Se encuentran pendientes los resultados de los estudios de eficacia de la PCV13 en adultos mayores de 50 años, por el momento y, en base a los estudios de inmunogenicidad, varios entes reguladores de distintos países (ej FDA, EMEA, ANMAT en Argentina y otros países) han autorizado su aplicación en este grupo de edad.
Más recientemente la ACIP (Consejo de prácticas de inmunizaciones de los Estados Unidos), emitió recomendaciones sobre su administración en adultos inmunocomprometidos y con otras patologías (pacientes con asplenia funcional o anatómica, imunocompromiso, fístula de LCR, implantes cocleares).
En estos pacientes la ACIP en base a los estudios de inmunogenicidad, otros estudios en pacientes HIV+, datos de costo efectividad y los datos de carga de enfermedad, sugiere la administración de de una dosis de PCV13 y de dos dosis de PPV23 separadas por 5 años. El esquema de aplicación sugerido es PCV13 seguida de PPV23 con un intervalo no menor a 8 semanas y la segunda dosis de PPV23 a los 5 años de la primera. En caso de que el paciente haya recibido PPV23, se sugiere administrar PCV13 al año de PPV23 y luego de 5 años de la primera dosis de PPV23, administrar la segunda dosis de esta última vacuna.
Esquema de vacunación actual
En la actualidad a todos los adultos a partir de los 65 años y, a los menores de esa edad con factores de riesgo, se les indica el esquema de vacunación secuencial donde se administran ambas vacunas, en primer lugar, la PCV13 y luego, con un intervalo no menor a 8 semanas, la vacuna VPN23.
En los adultos a partir de los 65 años o menores con factores de riesgo que no sea inmunosupresión, se emplea un intervalo de 1 año entre ambas vacunas y, si es inmunocomprometido, se recomienda el intervalo de 8 semanas.
Si ya recibió previamente la VPN23, debe existir un intervalo de un año para recibir la PCV13. Ambas vacunas pueden co-administrarse con la vacuna contra influenza.